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【VIP】内科勤務医がある夜の救急外来患者たちを紹介する
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個人情報、守秘義務の関係上、もちろん99%フェイク。
複数の患者たちをミックスさせて書いていきます。
6: 1 投稿日：2015/10/31(土)21:26:50 ID:6qO
場所は、5本の指には入る大都市の、都心部にある中規模2次救急病院。
内科医一人と研修医一人で当直。俺は中堅といわれる年次。
対応する専門科がなく、お断りする患者もいる、そんな病院のある日の夜。
季節は秋、土曜日、17時からの当直開始。
今日の研修医は1年目、日頃から仲良くしている男。ハキハキしていて手も動く、アタリの1年。
7: 1 投稿日：2015/10/31(土)21:28:20 ID:6qO
日直からの引き継ぎは、右胸が痛むと言って徒歩で受診した54歳の男性のみ。
「軽症で、帰れると思います。とりあえず採血だけしてありますんで」との引き継ぎを受ける。
日直と当直の間での引き継ぎにも、色々と攻防はある。
古い医師だと、一度見た患者は責任をもって最後まで診ろ、と言って、引き継いでくれない人もいる。その場合はその後数時間、当直明けで残業することになる。
若い医師だと、全部検査したけどよくわからなくて、帰してよいかどうかもわからないからとりあえず寝かせてある、どうにかしておいてください、というのもある。
どちらも厄介だけど、医療者の疲弊が話題になって久しい昨今では、時間通りで引き継ぎをする病院が増えているようです。
8: 1 投稿日：2015/10/31(土)21:30:49 ID:6qO
症例1 54歳 男性 右胸痛
日直からの引き継ぎ。16時40分に徒歩で来院。14時頃から右の胸が痛むとのこと。
当直医が最も警戒する疾患の一つが、心筋梗塞。見落とすと文字通り致命的。
心臓は左にあるが、関連痛といって、右肩や歯が痛いということも多く、とにかく鳩尾から上の痛みがあれば、心電図をとっておくに越したことはない。
この患者は、心筋梗塞ではなかった。中年男性の右胸痛だと、胆石発作も考えられる。
右の肋骨の下を押すと痛がり、超音波を当てると、炎症を起こした胆嚢と、その内部に胆石が見える。
患者に聞くと、昼に天ぷらを食べたら痛くなった、と。油物の食事の後に起こることも胆石発作の特徴の一つ。
腹部CTをオーダーし、ついでに胸部レントゲンで、致死的な気胸も否定する。
胆嚢頸部に嵌った胆石が写ったCTが出来上がった頃、肝機能異常を示す採血結果も出てきた。
胆石症の目安となるγ-GTPは200台とそれなり。白血球とCRPは軽度上昇していて、軽度胆嚢炎だろう。
入院して抗菌薬投与、週明けを待って消化器内科でERCPという手技をすることを説明して、入院。
尿路結石は有名だけど、胆嚢結石はそれほどでもない。けど、結構な頻度の疾患です。
脂っこい物を食べた後に右の脇腹あたりが痛む方、一度消化器内科を受診しては？
場合によっては腹腔鏡手術で胆嚢を摘出することになるけど、胆石発作を繰り返してからだと、少し手術の難易度が上がりますよ。
17:
>>8
役に立つ情報だなあ
油物と胆石発作の関係までフィクションだと困るが
19: 1 投稿日：2015/10/31(土)21:46:40 ID:6qO
>>17
疾患の情報はフィクションじゃないですよ。
11: 1 投稿日：2015/10/31(土)21:34:50 ID:6qO
症例2 62歳 女性 めまい
救急車で搬送。昨夕、安静時にめまいを発症して2,3分で収まったが、朝方に嘔吐とともに再発。独歩不能。
日中は家で安静にしていたが、めまいが改善せず、トイレにも這って移動しているとのことで17時30分に救急要請。
到着すると、意識しっかりしていて、横になっていればそれほどめまいしない、と。
一番疑うのは、脳梗塞。そして忘れちゃいけない心筋梗塞。めまい、嘔吐ともに心筋梗塞で起こる症状。
採血・点滴をする傍らで心電図をチェック。心電図はOK。
次は頭部CT。脳梗塞にはMRIだが、神経症状を呈する疾患として、もう一つ脳出血がある。
CTは5分程度で撮影できるため、脳血管障害疑いの患者は、まず頭部CTで出血を否定してからMRIを撮るのがスタンダードだ。
画像が出来上がってみると、小脳に脳梗塞。脳外科の当番を呼び出し、入院。
さて、脳梗塞にはゴールデンタイムというものがあり、かなり効くという評価の薬が、発症から4.5時間であれば使える可能性がある。
>>4.5時間以内でも、基礎疾患がないかとか、症状がどの程度かなどの条件はあるが、とにかく4.5時間以内でないと話が始まらない。
この患者さんのように、これぐらいで救急車を呼んじゃいけない・・・と躊躇っているうちに時間が過ぎてしまう、というのはよくある話。
14: 1 投稿日：2015/10/31(土)21:39:58 ID:6qO
症例3 27歳 女性 発熱
>>4日前から熱があり、近医で解熱薬をもらったが、今日になっても40℃の熱が出る、と徒歩で来院。
これといった症状はなく、咳が少し出る程度とのこと。来院前に解熱薬を飲んだとのことだが、来院時も38.6℃。
若い人で38度を超える熱が出る疾患は、そう多くない。救急外来で診るのは、その中でも治療の遅れが後遺症を残すものだけ。
具体的に言うと、溶連菌感染症。咽頭痛を訴えることが多いが、これは後に腎炎を起こす可能性があり、しっかりと抗菌薬治療をする必要がある。
前述の小脳梗塞患者と並行して診ていたこともあり、良く言えば広めに、悪く言えば当てずっぽうに検査を出す。
幸い、咳が出るとのことで出していたマイコプラズマ抗体が陽性に引っかかった。胸部レントゲンで肺炎はない。抗菌薬を処方して、帰宅。
この患者は事情が違うが「1週間前から?で、良くならないから見て欲しい」と時間外の診療を受けにくる人は非常に多い。
結構、若い人に多いけど、平日の昼過ぎに「診てもらえませんか」って電話してくる。断れないから診るけど、本音は開業医さんにどうぞ。
もちろん、まともな開業医さんであることが前提だけど、それなりの経験を積んだベテラン医が診て、危ない病気なら病院に紹介してくれます。
いきなり病院のERに来ても、若手の医師や研修医が診てくれるだけで、時間外は出来高払いだから高額ですよ。
20: 1 投稿日：2015/10/31(土)21:47:53 ID:6qO
症例4 78歳 男性 気分不快
以前から当院でフォローしている、肺癌の再発で全身転移、末期的な状態の方。半年前の時点で、余命半年と宣告済み。
数日前から食欲が落ちてきて、今日は1日気分が悪いと言い続けていたため、息子さんたちが連れてきた。
緩和ケア目的で入院する際には、当院で入院するという約束はしてあるものの、最期をどこで迎えるかは明確には決まっていない。
心電図やレントゲン写真で、明らかな気分不快の原因は見つからない。癌末期の自然経過だろう。
緩和ケア目的に入院を打診し、本人もそれを希望。入院にあたって胸腹部CTをとると、臓器という臓器に転移していた。
家族には、入院するともう家に帰れないかもしれないよ、とお話して、呼吸器内科に入院となった。
救急外来での悪性腫瘍への対応は、俺のような中堅?若手には非常に難しい。
この方も、結局入院後、家には帰すことが出来なかった。最期の頃は「もう一度家が見たい」と何回も言っていた。
おそらく、この時に無理してでも一旦帰宅していれば、気持ちに整理をつけてから入院しに来れたと思う。今も悔やまれる症例。
45: 1 投稿日：2015/10/31(土)22:53:05 ID:6qO
>>20の症例とか、呼吸器は経過が長くて大変だなぁと常々思っています。
21:
お医者さんきらい
いつも診察もお薬も適当だもん(´･ω･`)
23: 1 投稿日：2015/10/31(土)21:54:49 ID:6qO
>>21
なんかすまん。忙しすぎるんだと思う。
皆、最初は志や熱意をもっているんだけど、そんなものは日々の忙しさで忘れてしまう人もいる。
25:
2次救急でのやりがいって、どんなこと？
27: 1 投稿日：2015/10/31(土)22:02:47 ID:6qO
>>25
高エネルギー外傷とかが来ないから、3次と比較すれば”救急！”って感じはしない。
けど、自分で歩けるとか、救急隊が軽症や中等症って判断した患者の中から、
致死的な疾患をちゃんと見つけ出せた時は、やっぱりやり甲斐は感じる。
あと、軽症(と思われる)患者をこちらが診てるから、3次救急は緊急性の高い症例に集中出来るわけだし、
地域医療の一端を担ってるという自覚があれば、2次でも3次でも一生懸命やる気になる。
32:
>>27なるほどそう考えたら意義がより分かった
うちの病院も2次なんだけど、病棟にしかいないから、救外ってどんなことしてるんだろって思ってた
34: 1 投稿日：2015/10/31(土)22:14:58 ID:6qO
>>32
マイナー科の先生でしょうか？平素より大変お世話になっております。
あと、個人的な意見だけど、CPAとかで対応が決まってる3次より、軽症に見える2次救急の方が難しいと思ってる。
油断してると、思わぬ重大疾患を見逃すことがあるから、気が抜けないです。
26: 1 投稿日：2015/10/31(土)21:57:31 ID:6qO
症例5 24歳 男性 発熱
朝から排尿時に痛みがあり、昼から38℃の発熱。ちょっとピンク色の尿。
来院時38.2℃。検尿すると真っ赤。背中を叩くと痛いという。
「調べてきたんですけど、これだと思うんですよ」と、尿管結石のウェブサイトを開いたiPhoneを見せてくる。
前述のとおり、若年者で38℃を超える原因はそんなにない。
この患者の場合、尿路結石からの腎盂腎炎が一番危険。
写真で石を探すが、見つからない。尿検査では尿に細菌(+)。
もう一つ、若年男性の高熱では、前立腺炎も考えられる。指で前立腺を押すと激痛が走るはずだが、痛がらない。
採血で炎症反応は出たが、酷くはない。よくわからないが、ひとまず腎盂腎炎ではないようで、抗菌薬処方して帰宅。
後日、泌尿器科を受診してもらったが、急性前立腺炎の診断であった。
グーグル症(Google-itis)、という言葉がある。
自分の症状をググって、自分で診断、場合によっては治療を試みること。この患者も、軽度のグーグル症。
毎日飲んでいる薬の名前を一つも覚えていない患者よりは、グーグル症の方がよっぽど良いとは思う。
ただグーグル症の患者は、自己診断と医師の診断が異なると、処方された薬を飲まなかったりドクターショッピングをしたりすることがある。
例えば最初の症例で出たように、歯痛。虫歯だから歯医者に、と言っても「いや、心筋梗塞に違いない」と言って、他の病院に駈け込んだりする。
もちろん医師もうっかり忘れることはあるので、「○○じゃないかと心配で」と言ってもらえれば、「そうですね、ではその検査はしましょう」と、非常に円滑に進みます。
29:
四年の頃、fas一発で自分がALSなのではないかと思いました
>>26
こういうケースではまずKUBで探すんですか？それとも単純CTなんですか？
(｡▼ω▼)っ Тяiск оя Тяёат
31: 1 投稿日：2015/10/31(土)22:08:45 ID:6qO
>>29
結局そのFASの原因はなんだったんですか？
尿路結石に関しては、病院によります。
エコーで水腎を確認して、KUBを撮ります。KUBで写って血尿があれば確定診断としてます。
KUBで写らなければERではCTを撮りますが、泌尿器科では検尿+KUB+エコーで診断しているようです。
28:
スキルス胃ガンを運以外で確実に見つける方法ってありますか？
30: 1 投稿日：2015/10/31(土)22:05:21 ID:6qO
>>28
現状、ないと思います。定期的に胃カメラも、確実ではないと思う。
33:
>>30
あーすいませんあとひとつだけ
逆にスキルスだけど早期発見に成功した症例ってありますか？
医学的に
35: 1 投稿日：2015/10/31(土)22:18:54 ID:6qO
>>33
このセリフはホントは言っちゃいけないんだけど、専門ではないのでなんとも…
経験した中では、胸のCTを撮ったら、たまたま写った胃の壁に肥厚があって、偶然見つけた、という症例はあります。
37:
>>35
なるへそ
逆に運さえあれば早期発見は一応あり得るんですね
38: 1 投稿日：2015/10/31(土)22:28:05 ID:6qO
>>37
そうですね、現状では運だと思います。
36: 1 投稿日：2015/10/31(土)22:19:19 ID:6qO
症例6 22歳 女性 飲酒後気分不快
テキーラなどのお酒を数杯飲んだ後、気持ち悪いと言って動かなくなったため、友人が救急要請。
到着時、吐いてはいるがなんとか会話は出来る。頭を打ったりもしていないよう。制吐薬を打って、しばらく寝ていてもらう。
郊外に住んでいて、友人は送っていけないというので、実家に連絡して両親に迎えに来てもらう。
>>1時間後に来院した心配顔の両親に、吐物で窒息しないように気をつけて、と説明して帰宅。
ゲロゲロに吐いてはいるものの、この二人連れはものすごい美人だった。
どうやら、クラブに遊びに行って、男たちに「奢るからさ?」と飲まされたよう。
酒で潰してイイコトしようとしたんだろうが、動かなくなって怖くなって、放り出された。
今日は大丈夫だったけど、他の何処かで悪い男にやられてるんだろうな、と思うと、美形の両親の心中や如何に。
あと、あくまでフィクションだから言うけど、酒飲んで気持ちが悪いぐらいで病院に来るな。まして救急車を呼ぶな。
「お酒を飲んだらずっと吐いてるんですけど、診てもらえませんか」って、それはお酒のせいだ。
酔い潰れてタクシーに押し込まれて翌朝家がゲロまみれ、っていう遊びは大学生のうちに済ませておこう。
39: 1 投稿日：2015/10/31(土)22:29:22 ID:6qO
症例7 26歳 女性 過換気
彼氏と外食中にお腹が痛いと言い出した。過換気の既往があり、発作が出そうだったので救急要請。
到着すると、両肩にタトゥーの入ったいかにもなメンヘラさん。既往にうつ、パニック障害で精神科治療。
ハァハァ言っていて、話が全然出来ない。研修医が熱心に診察するが、こういう患者は熱心にみればみるほど、構って欲しいのか重症感を出してくる。
例に漏れず、この患者も途中から意識を失ってしまった。とは言っても、患者の手を顔に向けて落とすと、顔には当たらないように避ける。
「目を開けてくれないと、余計な検査いっぱいしなきゃいけなくなっちゃうから、頑張って目を開けてー」と呼びかけるも、目は開けず。
仕方ないので、頭のCTを撮って、脳出血だけは否定しておく。
しばらくすると、自家用車で迷子になっていた彼氏が到着。心配ないことを説明すると、どうやらいつものことのようで、「はい、わかりました。じゃあ帰ります」と。
彼氏が「ノンノ、ノンノ、ほら帰ろう、な？ノーンノ」と優しく話しかけると、あっさり目を開け、上目遣いのアヒル口で「...ん」と。
うつもパニック障害も過換気も、どれも立派な病気。
なんだけど、やっぱり時間を返して欲しい、という思いは止められない。
40:
>>39
こういう人ってガチに命に関わるとか余命宣告レベルの病気になったらどう反応するんだろうか
民間療法いきかな
41: 1 投稿日：2015/10/31(土)22:41:17 ID:6qO
>>40
メンタル気質の人が器質的な病気になった場合、些細なことですぐ救急車を呼び、救急医療を疲弊させるメンヘラさんに進化します。
あとは、オーバードーズで一生モンの後遺症を残した若い女性もいましたけど、どこか他人事というか、いつまでも可哀想な自分に酔ってるというか。
42:
>>41
酔ったまま死ねるのはちょっとうらやましくもある
44: 1 投稿日：2015/10/31(土)22:51:07 ID:6qO
>>42
うーーーーん…死ぬまで酔っていられれば良いですけどね。万が一醒めたら、悲惨かも。
可哀想だな、と思うのは、メンタル歴があったりメンタル系の内服があったりすると、
その時点で医療者は“どうせメンタルでしょ”モードに入ってしまうので、見逃しの率は跳ね上がると思う。
それが例え「10年前に不眠症で睡眠薬を飲んでいたことがある」程度の話でも、バイアスがかかってしまう。
これは、あまり良いことではないなぁと自分は思っているが、やっぱり“なんだメンタルか”と思ってしまう。
46:
>>44
入院したときデパス服用歴隠したのは正解だったかなｗｗｗ
そういえば骨折の術後ケアでかなり痛みがひどく（一般的にそうなると思うけど）
ロキソニン系飲んで１時間もしないうちに
ぶり返すので増薬を頼んだらロキソニンは処方通りの６時間ごとにしか出せず
ほしいならこれまた１２時間ごとの処方のボルタレン座薬になる（それ以上は緊急的な症状じゃないと対処しない）っていわれたんだ
オレ副作用なんて胃壁荒れる程度なんだから多少は融通利かしてもっておもったが処方はずすのはやっぱいやなもの？
ちなみにそのときは隠し持ってたロキソニン２時間ごとに飲んでやりすごした
49: 1 投稿日：2015/10/31(土)23:13:07 ID:6qO
>>46
そうかもしれん。「デパス、あーーｗｗ」ってなること多いし。
術後で鎮痛が必要なのが予測出来ていれば、持続鎮痛を流すけどな。
内服で対処するなら、術直後はロキソニン+胃薬を毎食後にして、追加はボルタレン座薬にする。
その上でまだ痛いというなら、内服は諦めて注射薬で鎮痛を図る。
入院+手術+NSAIDsだと、確かに潰瘍リスクは高いから、出来れば頻回に飲ませたくないけど、
だからこそ予めコントロール出来るような内服プランを立てるべきかな。
こう言っちゃなんだが、整形外科の医師は手術するのが仕事だと思ってるから、
病棟回診とかほとんど形式だけ、痛みの指示も定型通りでやってるんだと思う。
51:
>>49
まあなんだかんだ１２ー１６時間以内に痛みはひくから頓服以外の対応やリスクとるめんどくささのがまさるんだろね
患者がわからしたら眠れないほどの傷みって地獄だけど
52: 1 投稿日：2015/10/31(土)23:21:53 ID:6qO
>>51
そうですね、「お酒飲んだんだからそりゃ気持ち悪いよ」と同じように、
「手術したんだからそりゃ痛いよ」っていう、悪く言えば言い訳。
43:
当直中の呼内医です
ちょくちょく見てます
47: 1 投稿日：2015/10/31(土)23:06:53 ID:6qO
症例8 74歳 男性 吐血
就寝中に突然気分が悪くなり、トイレに行ったところ吐血した。コップ1杯は出たとのことで、救急要請。
病院嫌いで、元自営業だから検診は受けた記憶もない、だから病気だと言われたことはない、という元気な爺さん。
血圧は安定していて、吐血は治まっている。超音波で肝臓をチェックすると、肝硬変はなさそう。
鼻から胃までチューブを入れると、赤黒い液体が50mlひけた。上部消化管出血で間違いないだろう。
話を聞くと、2年前から胸焼けがあって、市販の胃薬をよく飲んでいたとのこと。おそらく胃潰瘍からの出血。
入院して絶食にし、週明けに消化器内科で胃カメラの検査を受けてもらうことに。
胃癌を少し疑うCTが撮れたので心配だったが、胃カメラで単純な胃潰瘍が見つかり、一安心。
この人は胃潰瘍で良かった良かった、なケース。
働き盛りの男性だと、胃癌からの出血というケースがままあり、油断できない。
前述のとおり、ERで悪性腫瘍を見つけてしまうことがあり、若い医師は大いに困る。
自分も研修医の頃、「来月定年なので、これから妻と第2の人生を楽しむんです。まずはヨーロッパに行こうかと」と話す方の肝腫瘍を見つけてしまったことがある。
ERで告知するわけにもいかず、「悪いものの可能性もあるので...」とボカした説明をしていたら、「先生、癌なんですか？ハッキリ言ってくださって結構です」と言われ、アタフタした。
その方はリビング・ウィルを行使して、一切の抗がん治療を受けず、その10ヶ月後に緩和ケアを受けながら60歳で亡くなった。
俺が診た中で、最も強い意思をもって自らの生き方・死に方を選択した患者さんで、それを支えた奥様共々、思い出す度に背筋の伸びる、尊敬している患者さん。
48:
>>47
検査の前にフラグだめ絶対
50: 1 投稿日：2015/10/31(土)23:14:26 ID:6qO
>>48
確かに、そういえば思いっきりフラグ立ててるな。
53: 1 投稿日：2015/10/31(土)23:26:47 ID:6qO
さて、書き溜めた分が尽きたので症例は以上です。
同業者も見てくださってるようなので、僭越ながら自分が定期的に観て背筋を正している動画を。
https://www.youtube.com/watch?v=sxnlvwprf_c
経過の長い患者さんとか、外来が忙しい時とか、つい診療を疎かにしがちだけど、
医療者を信じて頼ってくれている患者さんたちには、それぞれ真摯に向き合わなければいけないなぁ、
と、まだまだ未熟な自分は、この動画を定期的に観ることで思いを新たにしています。
54:
>>53
ドクターショッピングや民間医療をただおろかだっていう人たちいるけど
そういう患者にはらをたてたり見捨てないであげてほしい
その患者があなたの診察を主として
直す意志、あるいは余命と向き合っている限り主治医は患者の手をはなさないでほしい
56: 1 投稿日：2015/10/31(土)23:43:28 ID:6qO
>>54
医師と患者の関係が拗れるのには、色々な理由があるけど、その一つに
患者さんの「こんなこと言うと医師が気を悪くするかも」という、要らん気遣いがあると思う。
今時の医師は、“セカンドオピニオン”とか“患者の自己決定権”に一定の理解はあるはずだから、
患者さんは自分の不安や希望を率直に告げてくれたほうが良いと思う。
良い友人を見つけるのと同じぐらい、良い関係を築ける医師を見つけるのは難しいと思うけどね。
55:
小児科につれてくべきなのか皮膚科でみてもらうべきなのか悩むときってどうしたらいい？
57: 1 投稿日：2015/10/31(土)23:45:27 ID:6qO
>>55
その2つで迷うということは、突発的な発疹とか、アトピーですか？
熱を出したと思ったら発疹が出た、というのなら小児科かな。
アトピーが良くならないなら、皮膚科が得意なところではあるけど、
小児科だとアトピーもいっぱい診てて得意、ってところも多くあるから、一度電話ででも聞いてみると話が早いですよ。
(｡▼ω▼)っ ﾊｯﾋﾟｨﾊﾛｫｳｨﾝ
58:
出産直後にはなかった薄茶色で広範囲の染みができていてこんなもんでまず病院いっていいのか不安だけどってところです(；ω；)
59: 1 投稿日：2015/10/31(土)23:52:00 ID:6qO
>>58
なるほど。お幾つのお子さんですか？
小児科の健診で、お母さんから聞かれる不安でよくあるものです。
皮膚所見は実際に視てみないとなんとも言えないんですが、内科的疾患の症状として薄茶色の痣が多発する病気もあるので、遠慮無く診てもらって下さい。
もし○ヶ月健診とかがあれば、その時に聞いてもらって良いと思います。
個別にかかるとしたら、小児科を受診すれば、必要に応じて皮膚科あるいは小児形成外科に紹介されるはずです。
60:
もうじき11ヶ月です。
予防接種を打つ位置に3ヶ月すぎからあるような気がしているのですが、関連性はあるのでしょうか？
(●´皿｀)ﾉ TRICK OR TREAT！
61: 1 投稿日：2015/11/01(日)00:05:02 ID:F9k
>>60
強制ではないですが、是非1歳児健診を受けて、そこで相談してください。モヤモヤしたまま1歳半健診を待つことはないと思います。
予防接種との関連はないと思いますが、やはり実際に視てみないとなんとも言えないのが皮膚病変です。
67: ダメ消化器医 投稿日：2015/11/01(日)20:56:44 ID:1Rv
お、良スレ発見。スレ主様は何年目くらい？？俺は７年目くらいだが未だに内科認定医も取ってないダメ内科医です（笑
（症例レポートはとっくに仕上げてんだが色々めんどくさくて・・
研修医いるようなガチ病院の勤務は大変っすね・・
良かったらおいらの雑談相手になってくだされ
症例１は胆嚢炎と胆管結石ではちょっと対応は異なるよ、ERCPが必要で肝障害でるのは胆管結石のほうさ
（なので胆嚢炎だった場合は外科で診てくれるからラッキー♪と思ってしまう。だってERCPっておっかない手技なんだぜぇ、同僚の下っ端医だけで夜間に恐る恐る緊急でやったことも何度かあるけどもうやりたくないw
症例８はGU出血疑って胃液チェックは良い判断だね！でも赤いのが引けたら緊急EGDできる施設に送った方が安全かな？週明けまで未処置で置いとくのはちょっと怖いかな？
経験的には取り敢えずPPIとアドナ・トランサミンdivで自然に止まってくれてることが多いかな？
前に派遣されてた病院では、年末年始に気胸合併したショックバイタルのGU出血患者に一人で対応してて泣きそうになったぜ。そんときに他院からのイレウスのぶっ込みをキャパオーバーってことで受け入れ拒否したが、後で上司から注意されたぜ（泣
さすがに医局長に直訴して派遣先を変えてもらったわ・・
ふぅ、俺はもう何だか疲れたよ・・CSくらいはもう一人でできるんで、はやく専門医取ってドロしたいっす
72: 1 投稿日：2015/11/01(日)21:33:30 ID:hEE
>>67
中堅、で勘弁して下さい。内科認定医は、周りから自分を追い詰めてもらうのが一番かと思います。
症例1について、ご意見ありがとうございます。
胆嚢結石を見つけた時点で、もちろん総胆管結石の検索をしています。研修医にも徹底しています。これのベースとなった症例は、総胆管結石落石後疑いとなりました。
元々はそこまで書いたんですが、非医療者向けに考えると、総胆管とか言われても混乱するだけかな、と思い、その下りを削ったためにチグハグな症例となってしまいました。フィクションの症例作りは、ちゃんと疾患を理解していないとやはり難しいですね。
ちなみにベースの症例では、ERCPで微細な胆砂を胆管内に認めたので、総胆管結石もあったんだろう、との結論に至りました。
ただ、自分が勤務した病院では、胆嚢結石嵌頓で肝機能異常がなくても、外科胆摘依頼のためにERCPしていました。標準的ではないですかね？
緊急ERCPですが、当院では肝内胆管拡張がなければ、夜間緊急でのERCPは原則しません。仰るとおり、おっかないですからね。
症例8ですが、こちらもフェイクを入れている関係でわかりづらくなっています。実際に、土曜夜から月曜朝まで放置したわけではありません。。
当院は緊急EGD出来ますが、NGからの血性(ｰ)となったこと、バイタル安定していることから、消化器内科コンサルトの上で待機的EGDとなりました。そう時間の経たないうちに、EGDできています。
ご教示の通り、PPIとアド・トラのivで入院とし、EGD時には止血できていました。
当方も、だいぶ昔ではありますが、カテ室が空いていなかったのでSSSを他院に送ったら、院内審議にかけられました。
どこに行っても、それぞれに悩みはあるものですね。
82: ダメ消化器医 投稿日：2015/11/01(日)21:58:24 ID:1Rv
>>72
お疲れさまです、さすがに釈迦に説法でしたね・・失礼致しました。。
個人的には胆嚢結石はMRCPで胆管が奇麗ならERCPはやんなくても良いかと思います、何分リスクの高い処置なので・・
>カテ室が空いていなかったのでSSSを他院に送ったら、院内審議にかけられました。
↑酷いっすね、こんなのしょうがないじゃないの・・専門医まで取得済みなら僕だったらもう攻で退職しちゃいますね（笑
complete AVブロックの患者が目の前で痙攣・急変して恐ろしい目にあったのを思い出しました。。
明日からも頑張りましょう！僕も潰れない程度に程々に頑張ります♪
89: 1 投稿日：2015/11/01(日)22:11:49 ID:hEE
>>82
いえ、だんだんと周りから意見されることが少なくなってきているので、こうやって教えていただけるのはありがたいことです。
あ、確かに原則的にはMRCPかERCPの2択なんですが、外科がオペに際して必ずERCP画像を要求してくるんです。
>SSS
「経皮ペーシングで保たせられたでしょう」、だそうです。じゃあ御自分でやってみてください、と言ってくれた上司を今でも尊敬していますｗ
92: ダメ消化器医 投稿日：2015/11/01(日)22:20:45 ID:1Rv
>>89
部下思いの良い上司ですね！
てか、最近ふと思ったのですが、僕みたいな適度に抜くところ抜いてマイペースでやってる人間のほうが意外と長持ちするのかな？と・・
凄くやる気のある若いDrが突然欝病になって病院来なくなったり、突然在宅医療機関に就職すると言って退局したり・・
そういうのを何度か見ているのでね。。
68: ※若者◆4zu6uDIw3LLt 投稿日：2015/11/01(日)21:06:14 ID:qYm
前から聞きたかったんだけどさ、内科医とか緊急外来の医者って何回くらい自分にインフルエンザの予防接種するの？
73: 1 投稿日：2015/11/01(日)21:35:49 ID:hEE
>>68
ウチでは、感染リスク高と判断し、ブースト効果を期待した2回打ちです。
おそらく、3回以上は意義がないかと思います。
75: ※若者◆4zu6uDIw3LLt 投稿日：2015/11/01(日)21:40:09 ID:qYm
>>73
かかりたく無いから3回くらい受けようかなーって思ってたけど2回で十分なんやな
参考になったわ
70: ダメ消化器医 投稿日：2015/11/01(日)21:11:25 ID:1Rv
あ、スキルス胃癌のことも話題にでてたのでついでに。。
胃癌のリスク因子にピロリ菌感染と胃粘膜の萎縮が有名だけど、スキルスはピロリ未感染の奇麗な胃に突然できるんだよね。
（最近はピロリ菌の亜種みたいのが発ガンリスクと疑われてるが、感染してるか検査するのは現時点では難しい）
未分化癌だから進行はとても早い、もしなったら運が悪いと思って諦めてくれ（笑
たまに手当たり次第生検してると早期で見つかる事もあるが非常にレアケースだわ
俺はドロしたら、適当に寝当直バイトをこなしながら暇な病院に勤務して株でもやりながら過ごしたいわ
山奥のお看取り病院の寝当直バイトって結構好きなんだわ
76:
勝手極まりない要望だけど
救急外来に来る患者さんは適切に痛さや辛さを表現して欲しい
無表情で平然としてたりやたら演技的にアピールしてたりして
つい優先順位を下げてたら実は重症とか焦る
81: 1 投稿日：2015/11/01(日)21:57:10 ID:hEE
>>76
歩けるかどうか、は特に重視するところなので、無理して頑張って歩かないで欲しいですよね。
救急車呼んでおいて、家から自分で歩いて出てきたっていう患者だと、救急隊も明らかに不機嫌だし。
あと、外国の方は日本人よりも痛みの訴えが直接的で、治療の要求もストレートだから、評価が難しいと思います。
78: ※若者◆4zu6uDIw3LLt 投稿日：2015/11/01(日)21:48:44 ID:qYm
>>76
左足のコンパートメント症候群、筋断裂、毛細血管の死滅
で緊急外来に行ったのに、打撲だと認定され歩いて車まで移動し、それでも痛かったから超大きな病院に緊急で行ったらやっとコンパートメント症候群って診断されたわ
その後も何度も激痛になって緊急外来に行っても適当にあしらわれて、一ヶ月後にようやく筋断裂と毛細血管の死滅と診断された
84: 1 投稿日：2015/11/01(日)22:03:18 ID:hEE
>>78
「打撲だと思うので痛み止めを出すが、色も悪いし、明日の整形外科外来を受診してください」
と言われませんでしたか？おそらく、整形外科のいないERであれば、大体はその程度の診断しか出来ないかと思います。
似たような症例の人で、その人は受診が面倒だからと市販の鎮痛剤をがぶ飲みして痛みを誤魔化して、手遅れになりました。
>>53の動画でも言われていますが、検査値やX線画像だけで診断する傾向が最近は強いと思います。「見ればわかるだろ」を、そもそも見ていないという。
90: ※若者◆4zu6uDIw3LLt 投稿日：2015/11/01(日)22:12:06 ID:qYm
>>84
あーそんな感じだったわー
一週間後にまだ痛かったら来てくださいってww
コンパートメントで切断するって話をよく聞きますよね
この前は福島県でもあったし
95: 1 投稿日：2015/11/01(日)22:26:09 ID:hEE
>>90
多分、悪くて蜂窩織炎だと思われてたんでしょうね。
蜂窩織炎・壊死性筋膜炎とコンパートメント症候群の鑑別は、やはり専門外来じゃないと難しいかと。
そして、忘れた頃にやってくる深部静脈血栓症…
86:
勉強になる良スレですね！
今病院に管理栄養士として勤務しているのですが、
そちらの管理栄養士との関係はどうですか？
93: 1 投稿日：2015/11/01(日)22:20:55 ID:hEE
>>86
給食科との話になってしまいますが、急な食事内容変更にも、文句ひとつ言わずに対応してくださって、感謝しています。
ただ、ウチの病院食、美味しくないんですよね。検食が進まない進まない。
患者さんも、1週間絶食だった人は美味しい美味しいって食べてくれるけど、それも数日。
アウトソーシングで評判になってる病院食もあるみたいだから、ウチもなんとかして欲しいところです。
97:
>>93
やっぱり昔派遣されてた病院で、
例によって病院食も検食も不味くて
「食事くらいしか楽しみがないのに」
ってしきりに文句言ってた若い患者さんに同調してたら
あとで同僚にたしなめられて反省した
大勢の患者さんに合わせて日々食事を用意する苦労はどんなものかと
その後ではじめて入院したっていうお婆さんの患者さんが
「毎日美味しい食事を出してくれてありがたい、ありがたい」
と手を合わせてて考えさせられたな
もちろん改善の努力をするに越したことはないけれど
101:
>>97
作る側としてはそう言ってもらえると助かりますが、
まずいものはまずい、で良いんだと思います。
人それぞれ嗜好がある中、全ての人においしいと言ってもらうのは難しいかもしれませんが、
全体的に食事がまずいところはやはりあります。
食事を楽しみにしている方は多いですし、その点は追求したいところ。
ただ、腎臓病食だけはうちもあまりおいしくないですね・・・。
たんぱく量少ないのはともかく、味の薄さがネック。
107: 1 投稿日：2015/11/01(日)23:25:34 ID:hEE
>>101
当院は、問い合わせにも熱心に応えてくれるし、やる気はあると思うんですが。
たまに放り込んでくる、チャレンジングな献立がことごとく美味しくないんですよね…
特種成人食が美味しくないのは、仕方ないのかなと思うんですが。でも、外部だと薄味でも美味しいらしいですね。
88: ※若者◆4zu6uDIw3LLt 投稿日：2015/11/01(日)22:10:50 ID:qYm
でも、二つ目の大きな病院では医長が隣の建物から緊急外来に来たから良かったわ
長い内圧計で脹ら脛を刺したなぁ…
思い出すだけで左足に感触を思い出す…笑
医長が笑顔で『良かったね、ほんのすこし内圧の数値が上だったら緊急手術だったよ』って言ってたから切開はしなかったよー
切開したらしばらく開けたままにするから感染症のリスクもあるし、出来る限りやりたくないって言ってたな
96:
お医者様！！！
まさか今晩も会えるとはおもいませんでした(；ω；)
昨晩小児科の質問させていただいたものです。
じつは病棟勤務のかけだし一年目看護師です。
なにができたらお役にたてるのでしょうか？
こいつ頼れるなっておもう看護師になりたいのです
99: 1 投稿日：2015/11/01(日)22:56:04 ID:hEE
>>96
看護師さんでしたか。
結局のところ同じ職場で働く人なので、良好なコミュニケーションがとれるかどうかが全てだと思います。
手技がどうこうなんて、結局は経験した数の問題なところが大きいですし。
あとは、医師の目が届かない患者さんの日々の細かい変化を、看護記録に書くか口頭で教えてもらえれば、超感謝です。
98:
お医者様に質問です
うちのかーちゃんがたびたび軽く失神してるんで明日受診する予定なんだけれどかかりつけのクリニックより総合病院に連れていった方がいいの？
かかりつけのクリニック→緊急CTくらいならとれるレベルだけど専門は胃腸科
近くの総合病院→紹介状がないし三次救急やってる病院なんで緊急できっちり見てもらえるかわからない
さっきも気絶したから不安
102: 1 投稿日：2015/11/01(日)23:06:01 ID:hEE
>>98
かかりつけのクリニックが、ホルター心電図というものをやってくれるところであれば、まずはそこでも良いかもしれません。
考えられる、最もスムーズな流れとしては、
かかりつけクリニックで貧血のチェックと普通の心電図をとる
→複数回の失神歴、貧血なし、心電図異常なし、の旨で総合病院循環器内科宛の紹介状をもらう。
→総合病院循内で心エコー&頸動脈エコーをやって、ホルター心電図をつけて帰る。小回りの効く病院なら、頭頸部MRI/Aも同時にとってくれるかも。
→循環器的な異常がなければ、MRI/Aの結果を持って循内から脳外科外来に紹介される。
かと思います。不安かと思いますので、かかりつけを朝一で受診して、紹介状をもらって、明日の午前中のうちに病院受診をするのが良いと思います。
紹介でも午前しか外来は受け付けない病院もあるので、そこは調べてみてください。
紹介状の有無は、おそらくみなさんが思っているよりも病院では効いてきますので、2時間かけてかかりつけ医で紹介状をもらうのと、直接病院に行って2時間待つのとなら、断然前者です。
103:
>>102
うう…
かかりつけ医がいつも忙しくて(診察に1時間まちなら早い方)紹介状は明日貰えないので総合病院行くの来週になっちゃいますね
実は今日失神した時に怪我したりしてううう
とりあえず明日クリニック行ってきます
107: 1 投稿日：2015/11/01(日)23:25:34 ID:hEE
>>103
それなら、病院直接でも良いかと思います。
怪我したのが頭なら、脳外科に「失神して頭を打った」とかかれば、頭部CT+前述の検査が組まれると思います。
脳外科的な異常がなければ、必ず循環器内科に紹介となると思いますので。
怪我が頭以外なら…失神したと言って、循環器内科かな？
お気遣いありがとうございます。お母様をお大事に。
111:
>>107
先生ありがとうありがとう
今から救急外来ダー！と言ってる父をなだめて総合病院の循環器科を受診することに決まりました
母親の顔色も戻ってきたし明日に備えて寝ることにします
ありがとう
112: 1 投稿日：2015/11/01(日)23:48:53 ID:hEE
>>111
申し訳ない、「さっきも気絶したから」の部分を見逃していました。
話が落ち着いたところを蒸し返してしまいますが、さっき気絶して怪我したなら、今から救急外来を受診されても全く問題ないと思います。
受診の前に、病院の救急外来に受診希望の電話連絡を入れていただければ、言うことなしかと思います
100:
看護記録に細かく表記したり、看護問題であがっている治療上の不安とかについて記載しているの私しかいなくて先輩たちはみんなオキノーム?時に使用。経過観察。なんていう淡白な記録しかありません。続けることに意義はあるのでしょうか。
105: 1 投稿日：2015/11/01(日)23:17:35 ID:hEE
>>100
少なくとも、自分は看護記録は全て読んでいます。
記録として細かいかどうかというより、ツボを心得た内容かどうかだと思います。
やはり、頼れる看護師さんは皆さん、ツボを心得た記録を書かれます。
一見全然関係ない症状も、"関係ないと思うけど、何か気になる”と言って記録されてたことが、重大な発見に繋がったり。
これは経験によるところも大きいと思いますが、一番は"自分なりの評価をする"というところに尽きると思います。
BT37.4℃。で終わるんじゃなく、ここ数日ムセてなかったか、周囲に感染症状のある人はいないか、食欲は落ちていないかなど、自分なりに考えて評価して、それを記録に残す。
これを続けていれば、いつかそのツボが掴めるんじゃないかなぁと思います。
そして、これをやっている限り、必ず医師からは信頼されます。
106:
なるほどー。仮に無意味や心配だなというだけで大事にいたらなければそれはそれでいいですもんね！
毎日おなじ記録かくの嫌で！
時間が違うだけでコピペしたかのような看護記録にうんざりしておりました。
先輩のいいところや手技はみならいつつ記録はすこしもがいてみることにします！
109: ※若者◆4zu6uDIw3LLt 投稿日：2015/11/01(日)23:39:17 ID:qYm
筋肉痛って風呂に浸かっていいの？
やっぱ冷やして安静にしてないとダメ？
それとさ、筋断裂とコンパートをやったのが2013年の11月なんだけど、もう激しい運動をしても大丈夫？
一年くらい安静にしないと再発するって言われて二年間我慢したんやけど…
113: 1 投稿日：2015/11/01(日)23:54:25 ID:hEE
>>109
スポーツ医学は…諸説ある上に常に発展途上な印象で、それこそ専門でないとなんとも。
ずっと冷やし続けろ、とか、温めつつゴリゴリと解した後に冷やせ、とか。
>>1年安静の指示で2年経っているのなら、良いのでは？もう定期的な外来受診はされてないんですか？
120:
大変勉強になります。
私はてんかんの持病がある看護師です。元からてんかんはあったのですが産後すぐに再発作が起きてしまい1年経過、今は育児に専念していますが後々また復帰したいなと考えています。
担当医もいいのでは？という感じで。
ただ、今はてんかんに対する風当たりも強いというのもありますし業務中に起こってしまったら、、と考えると不安もあります。
ですがやっぱり看護が好きなんです。
先生のレスみていたら働いていた事を思い出し胸が熱くなりました。
夜勤は出来ませんが落ち着いたらいつか復帰したいです。
情熱を思い出させてくださりありがとうございました。
121:
昔、MMOやっていて
深夜にパーティ組んでモンスター狩りしていたら
その中の一人が「あ、ごめん。急患入ったから落ちます。」と言って
消えていったことがあるわ。
残されたメンバーで大笑いした思い出。
122:
今はあちこちの薬局やドラッグストアで、どこの病院の処方箋も受け付けると書いてあるけど
婦人科で治療目的でピルを処方してもらっているんだけど、こういった専門的なというか、内科じゃ出なさそうな薬って
婦人科のそばの薬局じゃないと処方箋持ってっても買えないものですか？
今通っている病院は好きだけど薬局があまり好きではなくて
できたら他の薬局で薬を出してもらいたいと考えてるのですが…
123:
>>122
どこの調剤薬局でも基本的には大丈夫ですが、在庫が無いこともありその場合はお取り寄せになります。
お取り寄せといっても、僻地でなければ当日?翌日には準備できることがほとんどです。
125:
いろんな職種の方がみてるのですね。
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