調剤ミスで患者死亡と断定 京大病院、薬成分千倍に ?表記のはかりを使用するのに、マニュアルはmg表記で書かれているなど不備back ▼
調剤ミスで患者死亡と断定 京大病院、薬成分千倍に ?表記のはかりを使用するのに、マニュアルはmg表記で書かれているなど不備
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1：
京都大病院は26日、女性患者が昨年9月、注射薬を投与後に死亡した事故についての調査結果をまとめ、薬の成分濃度が約千倍になる調剤ミスが原因だったと明らかにした。濃度が高くなった原因は明確には特定できなかったとした。
病院は患者の死因を高濃度の「セレン注射薬」を投与したことによる中毒死と結論付けた。一山智副病院長は記者会見で「患者と家族におわびする」と謝罪した。
病院は、同じ薬を投与された他の患者から異常を指摘された際に「人体への影響はないだろう」などと薬剤部内で判断していたと説明。グラム表記のはかりを使用するのに、マニュアルはミリグラム表記で書かれているなど不備があったという。
病院によると、薬剤師2人が、患者のセレン注射薬を、医師の処方箋より高濃度で調剤。患者は昨年9月、投与後に背中に痛みを訴え、搬送先で亡くなった。当初は投与された薬の濃度を738倍としていたが、再度測定したところ、約千倍と判明したという。〔共同〕
https://r.nikkei.com/article/DGXMZO28586360W8A320C1AC8Z00
2：
担当した薬剤師は殺人だろこれw
17：
>>2
だよね
25：
>>2
重過失致死だね
3：
最近、京大のミスがニュースになることが多いな。
5：
>濃度が高くなった原因は明確には特定できなかったとした。
バカ袋詰め師がミリグラムとグラム間違えて調剤した、以外に1000倍になる原因はないと思うんだが。
6：
＞病院は、同じ薬を投与された他の患者から異常を指摘された際に「人体への影響はないだろう」などと薬剤部内で判断していたと説明。グラム表記のはかりを使用するのに、マニュアルはミリグラム表記で書かれているなど不備があったという。
他の患者の経緯が分からんけど、一時揉み消したって事じゃね？
7：
患者が異常を指摘してるのに人体への影響はないだろうってなんなん
いい加減すぎるわ
10：
マニュアルがmgで書いてるのは不備じゃねえと思うわ。
不備があるのは脳みその方
12：
あれ、なんかおかしくね？w
って勘は働かんのか？書いてあることそのままなら高卒のおばちゃんでも調剤できそうw
13：
これ、警察は過失致死で逮捕しないの？
14：
後の裁判に不利になる様な言葉を控えてるようにしか聞こえん
19：
この患者も京大病院を信じて通院していたはず
俺も東大病院に行ったことがあるが、結構いい加減だった
最先端治療をすることもなく、先生もごく普通の処置しかしない
医療ミスは結局うやむやになるだけだからね
この記事の内容だと薬剤師に疑いの目を向けているが
こういうことこそきちんと新聞は真相究明すべき
29：
>>19
病院は有名私立病院のほうがいい
但し金を積まないと相手にされないけどなｗ
72：
>>19
東大医学部は、受験競争の頂点を目指して入るから、医学に興味が無い奴が多いらしい
22：
調合なんてロボットの方が薬剤師より正確だろ
68：
>>22
入力ミスで大量被害者まで見えました
24：
1000倍調剤してて疑問を感じないなら何のための資格なんだよ
素人が書いたまま実行してるのと変わらないじゃん
26：
薬剤師の仕事は2025年くらいまでに全て無くなると思う。
薬の調剤なんて、ロボットで充分
27：
こんなのロボットに任せりゃいい時代に薬剤師とか笑
今時の調剤ってロボットの代わりに人間がやってるんだよな笑
30：
単位紛らわしいなんて玄人の言い訳に使えるものか！
そのために勉強してるんだろうが。
グラム単位で調剤するなんて、下剤か漢方薬ぐらいのものだろうが。
31：
もう調剤なんてロボットで充分だし、
ミスも出ないんだから、薬剤師は
仕事の範囲を変えるころでは？
看護師の教育の問題や適性の
問題も考えないといけないけど。
大学病院とか、あたる医師の
当たり外れがありそうだなあ。
32：
俺も歯医者の麻酔で死にそうになった事あるわ
死ぬ一歩手前の麻酔を大量に打ち込んできやがったヤブ医者
33：
全体で数グラムの物をグラム単位の計器で調合するってありえなくない？
34：
単純ミスで人が簡単に死ね怖いな。
単位のミスなんて誰でも起こりうるだろ。
氷山の一角じゃないの？
35：
やっぱり1000倍狂ってたか
36：
＞グラム表記のはかりを使用するのに、マニュアルはミリグラム表記で書かれている
グラム表記、ミリグラム表記のはかりの違い知らんとか、
どこの大学での薬剤師ですか？
37：
セレン欠乏の人に通常の1000倍量を投与したら
どういう急性症状が出るんだろう
グラムで注射とかするとすぐ死ぬような気がする
慢性的な過剰での症状はよく聞くのだが
38：
グラム表記のはかりだろうが間違えないだろう
40：
病院信用できないなｗ
まあケガや急病か健康診断以外には行かないけど
41：
医者はたまに間違えた処方箋出す場合があるらしいね。薬剤師はこれ見抜くのが大変らしい
48：
>>41
一応、専門家。 グラム、ミリ、マイクロ、単位間違えるのは免許いらね
43：
大学病院なんて、新人の実習の場ですし。
先進高度な医療とか、嘘だよね
69：
>>43
検査機器が先進高度です(´・ω・`)
85：
>>43
設備が最新高度ってのはあるな。
そのうえ、その道の専門家の先生もいるんだが、
大学出たてのインターンもうじゃうじゃいるという最高最低の場所だな。
44：
>>1
京大患者死亡、濃度千倍の調剤ミス 検証結果公表
>調剤した薬剤師２人は調査に「いつも通りにやった。間違うはずがない」と話している。
>このうち１人はセレン試薬瓶を約１カ月後に廃棄。
>「試薬が古いと考えた」と説明したという。
>薬剤師が現在も同病院に勤務しているかは明らかにしなかった。
https://headlines.yahoo.co.jp/hl?a=20180326-00000027-kyt-soci
これ悪質だよな
瓶の残量調べられたら、ミスしたのばばれるから調査前に廃棄したんだろ
あまりに悪質
101：
>>44
警察介入したほうがよさそう
ミスってレベルじゃない
45：
仕事しててこの濃度はおかしくないか疑問に思わなかったのか？
47：
薬剤師って医師の処方ミスとか指摘したり高度な専門職と思ってたけど、
実際には副作用もほとんど説明しないからなぁ ホントに薬渡すだけ
お薬手帳はお持ちですか？ジェネリックにしますか？保険証は？しか言わない
49：
ちょっぷり用量間違えただけで死んじゃうような薬使うのが悪い
50：
千倍なんて、はかりに盛った時に明らかにわかるだろう
お勉強できるだけの馬鹿なのか？
51：
量全然違うのに気づかないわけないやん。
素人仕事か。
53：
6年大学行って国家試験に合格した結果がこれかよw
54：
Fラン卒の薬剤師だったんだろな
グラム単位で量りとっておかしいと思わないなんて
向いてないとしか…
55：
人間も、マウスも一緒の感覚
グラム表記の秤しかないのに使うような試薬と違うだろ？
56：
４年時代の薬剤師か？ ６年制薬剤師なら大笑い
57：
目視で分かりそう
59：
良く知らんが、医療関係の薬剤調合は天秤使う時、0.01とか0.001g表示のを使うとか規定無いのん？
61：
>>59
その天秤の違い知らんのじゃ？ 今じゃデジタルでしょうが・・
60：
注射されるたびに変なもの入れられるんじゃないかと
不安になる自分は正常
62：
理系ならわかるよな
1mgは精密天秤使っても正確性に欠けるので
まー10mg量り取るとしよう
gとmg間違ったら10gで、細菌の培地レベルだろ
63：
ヤクザ医師に袋詰以外のことやらせるなよ
64：
日常的に調剤してる立場ならこのグラム数はおかしいって普通違和感覚えるだろ…
65：
薬剤師大失格！
十倍ならともかく千倍も違うと、おそらくなんかおかしいと違和感があったはずやでｗ
66：
この手の単位違いによる医療ミス無くなんねえな
70：
二人で確認して誤ったということは
普段からいい加減な確認方法だったということ
証拠隠滅もするとかもう犯罪者として処罰しろよ
71：
被害者の性別や年代は公表して明らかにしてるくせに、
身内の薬剤師２人の性別や年代を秘匿にするのはずるいと思う
73：
マニュアルが間違ってたからといってグラムとミリグラムを間違えるなら免許はいらないな
薬剤師の国家資格なんてなくしてしまえ
74：
大学病院の薬剤師は、正規の職員以外に、(給料をもらうのではなく逆に)金をはらって研修にきてる薬剤師もいるけど、そうゆう人達かねぇ。
75：
こんなのミス以前のやらかしだろ
なんの為に薬剤師って仕事があるのかって話だよな
これもAIに取り替えた方がマシだな
77：
＞同じ薬を投与された他の患者から異常を指摘された際に「人体への影響はないだろう」などと薬剤部内で判断していた
相当以前から同じミスを続けていて、ようやく死人が出て気づいたようにも受け取れる。
78：
単位ミスか？
つかグラム単位で調合するのか？アレらは。
グラムの秤でミリグラムを計測できる達人揃いとかか？
79：
実質お薬を袋に詰めるだけのお仕事なのに
こんなミス仕出かしたら解雇&損害賠償が妥当。
医薬分業を盾にして高い給料取ってるんだから
医者の指示すら守れない奴は当然責任取ってもらわないとね。
80：
俺の近所の薬局も調剤ミスを起こした
薬剤師いらんだろ
83：
京都大学病院の薬剤部のホームページを見ると、専門の認定を受けた人たちが、アホみたいにたくさん出てくるのに、お粗末だな。
まぁ、医者が処方して薬剤師が調剤、と分担してるから明らかになったけど、
昔のように医者が処方してその医者が薬を出してたら、簡単に隠蔽されて、発覚すらしなかったろう。
84：
ミスをした薬剤師には業務上過失致死で刑罰と、賠償責任を負わせろよ。
90：
恐い
93：
薬剤師の意味
97：
医師から間違った分量の指示があっても
何事もなかったように
正しく調剤するのが薬剤師の仕事なの
医師も間違い薬剤師も間違い
どうしましょ？
100：
薬も過ぎれば毒だからなあ
こういうのは怖いね
102：
薬品使う仕事してるけどgとmgを間違ったことはさすがに一度もないmolはうざいけど
真面目な話単位揃えてゼロが並んだ方がミスする確率上がらないか？
106：
病院は投薬の毎に分量をパソコンに入力し、異常量だとエラー出る仕組みにしろよ
107：
もう機械に任せたほうが確実だろ
プログラムなら絶対に防げる事件だよな
108：
g単位で測る薬剤なんて普通無いだろ
109：
正しい濃度の千倍なら業務上の知識があればおかしいと気づきそうなもんじゃないのか
別の患者に指摘されてもシカトして殺しちまうなんて考えられんわ
引用元：http://ai.2ch.sc/test/read.cgi/newsplus/1522064535
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- ニュース コメント( 17 )
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調剤ミスで患者死亡と断定 京大病院、薬成分千倍に ?表記のはかりを使用するのに、マニュアルはmg表記で書かれているなど不備
コメント一覧
1.
1：
3. ：2018年03月27日 11:58 ID：eV7.borh0
4. 今は6年制になって私立薬学部の偏差値だだ下がりだからな。
もっとこういう事例増えるかも知らん。
5.
2：
7. ：2018年03月27日 11:59 ID：.9bbZgYW0
8. はかりが分銅乗せるやつやったんやろうなぁ。
9.
3：
11. ：2018年03月27日 12:04 ID：AKo5r3vY0
12. 調剤なんて機械でやれよ
異常検知だって簡単だろうに
13.
4：
15. ：2018年03月27日 12:11 ID：dgjsgR5i0
16. 専門職の責任を考えると限りなく殺人（故意）に近い重過失だな
17.
5：
19. ：2018年03月27日 12:12 ID：PXO98mIo0
20. >グラム表記のはかりを使用するのに、マニュアルはミリグラム表記で書かれているなど不備があったという。
全力で他人のせいにしようとしてて草生えるわ
何のために薬剤師免許があるのか
21.
6：
23. ：2018年03月27日 12:22 ID：Vkl3qOyH0
24. マニュアルは間違ってないと思うわ、世間一般的にミリグラム表記が当たり前で
京都大が頭おかしい
25.
7：
27. ：2018年03月27日 12:22 ID：VqgvilXG0
28. 調剤を全部機械は今の時点で不可能、なるなら大手がすでにしてる
医療なんて薬剤師に限らずミスあるよ、重大なものでももみ消せるのは消してる所あるし
29.
8：
31. ：2018年03月27日 12:31 ID：3zZ45Sjw0
32. グラムとミリグラムの間違いで濃度千倍は納得やね
33.
9：
35. ：2018年03月27日 12:31 ID：.0mNC16g0
36. 旧帝大の医者で現場なんてやる気ねーのしかいねーよ
優秀なのは研究分野にいくしな
37.
10：
39. ：2018年03月27日 12:43 ID：vZf63qN40
40. 大学病院は教育の場だからな
そんなに過信するな
41.
11：
43. ：2018年03月27日 12:44 ID：.k.K4zuy0
44. 6年生の薬剤師なんて極々一部除いて馬鹿ばっかりだからなー。
偏差値40台とかザラだし50前半ってのでも4年生時代から見れば信じられない。
偏差値だけじゃないけどさ。
45.
12：
47. ：2018年03月27日 12:53 ID：2C71cvaw0
48. 資格剥奪されないのか？
ミスと隠蔽あかんやろ
49.
13：
51. ：2018年03月27日 12:54 ID：2ZmwCr1B0
52. これ、機械とか素人にやらせてたら数千人単位で被害が出てたな
53.
14：
55. ：2018年03月27日 12:56 ID：T8odXL8b0
56. 医療業界の者だけど、町の調剤薬局なんて酷いもんだよ。免許持ってない社長とかが調剤してることもあるし、薬剤師もそこらの母さんや婆さんでろくに勉強もしてない奴多い。MRやMSの話もまともに聞かないやつも多い様子。だけでもできる仕事だわ。
今回の診療報酬改定の薬剤師項目見ると薬剤師生き残りかけて必死なのが伝わるよ。利権ひでーなと思う。
57.
15：
59. ：2018年03月27日 12:59 ID：BW9njT0o0
60. 患者に指摘されたのに無視して投与したのなら、過失ではなく殺人じゃないか
61.
16：
63. ：2018年03月27日 13:00 ID：rqfDBYSt0
64. 袋詰め士が、それもできんとはな。
医薬分業で、医療費は1兆円増えたんだぞ。
それなりの働きをしろや
65.
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